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近日，上海市衛(wèi)計委正式發(fā)布《關于本市醫(yī)療機構進一步加強藥事管理推動藥學服務轉型發(fā)展的通知》。

《通知》指出：公立醫(yī)療機構在進行藥房供應鏈優(yōu)化過程中，須審慎設定與醫(yī)藥企業(yè)的合作模式，不應與有關企業(yè)開展藥房“托管”或類似業(yè)務合作，防范合作可能帶來的法律和政策風險。

這意味著，上海衛(wèi)計委官方正式表態(tài)，禁止公立醫(yī)院開展藥房托管。

▍影響1500億市場

有分析稱，上海作為全國第三大醫(yī)藥市場，一旦藥房托管被禁止，將影響1500億醫(yī)藥市場。

事實上，在目前政策不明朗的情況下，各地都在探索藥房托管，這在醫(yī)藥行業(yè)一是非常普遍的現(xiàn)象。

一個這么龐大的市場，藥房托管突然被禁止了，對此，有專業(yè)人士認為，很可能與醫(yī)療腐敗整治有關。

5月14日，中央紀委國家監(jiān)委網(wǎng)站發(fā)布《上海:整治醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)腐敗和作風問題》，指出上海市開展醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)群眾反映突出問題整治，針對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)工作人員的腐敗和作風問題制定更為細化的整治措施。

據(jù)悉，在此次整治中，上海市共發(fā)現(xiàn)處方權監(jiān)管不到位等問題和隱患77個，實施整改措施107項。針對整治中發(fā)現(xiàn)的問題，上海市衛(wèi)計委會同相關部門，遵循“針對性、具體化、可操作、可追責”原則，面向全市各醫(yī)療單位推出治理醫(yī)療亂象“1+7”規(guī)定。

據(jù)了解，“1+7”規(guī)定包括相關治理制度建設，以及有關加強藥事委員會建設、醫(yī)療機構醫(yī)藥生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)接待管理、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄管理等方面規(guī)定。

尤其是在完善藥品遴選方面，要求各級醫(yī)療機構加強藥事管理，建立健全醫(yī)療機構藥事委員會管理制度，規(guī)范藥品遴選操作流程，細化藥事管理監(jiān)督責任。

這與上述通知，其實無形中是相輔相成的。此前上海市紀委監(jiān)委有關負責人也對媒體表示，上海市將進一步加大對醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的不正之風和腐敗問題的查處力度。

▍藥房托管亂象叢生

對于藥房托管，近年來業(yè)界也傳來許多不同的聲音。

不僅是上海，早在去年7月21日，廣東發(fā)改委就發(fā)布通知，公開征求《藥房托管行為反壟斷執(zhí)法指南》的意見。明確政府或行業(yè)主管部門不能違法指定提供服務，排除和限制行業(yè)企業(yè)公平競爭、不能剝奪市場競爭主體的法定定價權利等10種行為行政權力濫用形式。

更早前，在2015年初，一份署名為湖北省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的文件，《關于對省衛(wèi)計委等六部門<關于加強全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導意見（試行）>的幾點建議》，以及89家藥企聯(lián)名簽署的意見書廣泛被業(yè)界報道。湖北省是唯一一個出臺藥房托管政策的省份，而89家藥企在聯(lián)名書中卻表達了對湖北推行“藥房托管”的不滿，并且表示強烈反對“藥房托管”文件的執(zhí)行。

業(yè)內人士都清楚，醫(yī)院藥房是目前國內藥品銷售最重要的渠道。通過藥房銷售出去的藥品，占全部藥品市場份額高達80%。根據(jù)米內網(wǎng)數(shù)據(jù)，2017年我國三大終端六大市場藥品銷售額實現(xiàn)16.12億元，如此推算，醫(yī)院藥房渠道的藥品銷售額將近1.3萬億元。

因此，眾多醫(yī)院的藥房，從大三甲到基層，都成為藥企的“兵家必爭之地”，藥企之間的惡性競爭愈演愈烈，因此引發(fā)了一系列藥房托管所帶來的問題，包括壟斷、賄賂等等。

▍藥房托管賺錢嗎？

大家都知道，藥房托管的成敗，直接關系著藥企的直接利益——要么獲得一家醫(yī)院供藥壟斷權，要么此前所有市場份額都拱手于人。

你所看到的是獲得托管權的藥企搶占了醫(yī)院的市場，但是，是否曾想過，這真的賺錢嗎？

近日，賽柏藍推送的文章《醫(yī)院藥房托管，國控不干了》（點擊閱讀）寫到，據(jù)《證券日報》報道，國藥控股的相關人士表示，公司以前開展過藥房托管業(yè)務，但現(xiàn)在“不賺錢，而且還存在政策風險”，已經(jīng)不做了。

筆者再舉個例子，在2007年，南京醫(yī)藥的銷售額突破百億元，其中讓業(yè)界廣為流傳的，就是其業(yè)績貢獻主要來源之一的藥房托管模式。

但在2010年后，南京醫(yī)藥卻很少再提及其藥房托管業(yè)務。據(jù)業(yè)內人士介紹，是由于企業(yè)只是將藥品銷售額的35%作為托管費用支付給醫(yī)院，但此前醫(yī)院自己管理藥房時所獲得的利潤甚至高過40%，相差不止5個點，所以醫(yī)院很快就將托管費提升到50%。企業(yè)的利潤被進一步的剝削，藥房托管自然就遇到難題。

其實，時至今日，在許多業(yè)內人士看來，藥房托管模式仍是很難賺錢的。

巨大的履約保證金拉緊了受托藥企的資金鏈，過高的藥價折扣擠壓了受托企業(yè)的合理利潤，增加了受托企業(yè)的經(jīng)營風險。同時，藥房托管尚無法律和政策對其界定，國家相關部門也沒有出臺指導性意見或相關文件，在托管過程中，一旦一方利益受損，出現(xiàn)糾紛，雙方難以得到法律上的支持與保護。

如今，上海已正式發(fā)文明確禁止，未來，更多地區(qū)的藥房托管，將如何走？

附：上海衛(wèi)計委《關于本市醫(yī)療機構進一步加強藥事管理推動藥學服務轉型發(fā)展的通知》

各區(qū)衛(wèi)生計生委，申康醫(yī)院發(fā)展中心、有關大學、中福會，各市級醫(yī)療機構:

黨的十九大報告明確指出，要實施健康中國戰(zhàn)略，要提供全方位、全周期的健康服務，全面建立優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，健全藥品供應保障制度。為貫徹落實十九大精神，適應醫(yī)改新形勢和新要求，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》《國家衛(wèi)生計生委辦公廳國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》《上海市人民政府辦公廳關于本市進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實施意見》等文件精神，結合本市實際，現(xiàn)將有關工作要求通知如下：

一、統(tǒng)一思想，高度重視藥學服務轉型發(fā)展

（一）高度重視藥事管理工作

醫(yī)療機構藥事管理和藥學服務工作是醫(yī)療工作的重要組成部分。藥學部門是醫(yī)療機構提供藥學專業(yè)技術服務的重要部門；藥師是保障臨床安全用藥、促進合理用藥的重要醫(yī)務人員，是參與臨床治療與管理、改善醫(yī)療質量和安全不可或缺的成員。當前醫(yī)改已進入深水區(qū)，《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》提出，不斷提高市民健康水平和生命質量，基本實現(xiàn)健康公平。各級衛(wèi)生計生行政部門、辦醫(yī)主體和醫(yī)療機構必須高度重視藥事管理工作，嚴格按照《上海市醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會管理規(guī)定》，健全醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會組織架構和工作制度，加強藥物臨床應用管理，鼓勵優(yōu)先配備使用基本藥物以及通過仿制藥一致性評價的藥品等，保證臨床安全合理用藥。

（二）積極推動服務轉型發(fā)展

各級衛(wèi)生計生行政部門、辦醫(yī)主體和醫(yī)療機構應結合實際，及時推出有效措施，促使醫(yī)療機構藥學部門更好更快地實現(xiàn)“兩個轉變”：即藥學服務從“以藥品為中心”轉變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭獮橹行摹鞭D變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭幕A上，以重點加強藥學專業(yè)技術服務、不斷提升藥學服務能級、參與臨床用藥為中心”。各醫(yī)療機構應進一步培養(yǎng)一支專業(yè)素質過硬，有能力指導、協(xié)調和參與臨床藥物治療活動的藥學人才隊伍，尤其是臨床藥師隊伍。

二、統(tǒng)籌協(xié)調，努力促進藥學服務能級提升

（一）探索開展藥學部門標準化建設

各級醫(yī)療機構應根據(jù)本機構功能、任務、規(guī)模設置相應的藥學部門，配備和提供與藥學部門工作任務相適應的專業(yè)技術人員、設備和設施。原則上，三級醫(yī)院統(tǒng)一設置藥學部，并可根據(jù)實際情況設置二級科室，在積極開展藥學業(yè)務工作的同時，進一步加強藥事管理相關工作，探索將藥學部納入醫(yī)院職能部門管理范疇；二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心設置藥劑科；其他醫(yī)療機構設置藥房。醫(yī)療機構藥學專業(yè)技術人員應按照國家及本市有關規(guī)定進行配置。落實國家對醫(yī)療機構藥學部門的基本要求，完成《二、三級綜合醫(yī)院藥學部門基本標準（試行）》中對藥學部門的分區(qū)布局、人員、房屋、設備設施、規(guī)章制度的各項要求和指標。探索開展門急診藥房、住院藥房和靜脈集中配置中心等的標準化建設，建設的相關標準由我委組織本市相關專業(yè)協(xié)會學會制訂發(fā)布。

公立醫(yī)療機構在進行藥房供應鏈優(yōu)化過程中，須審慎設定與醫(yī)藥企業(yè)的合作模式，不應與有關企業(yè)開展藥房“托管”或類似業(yè)務合作，防范合作可能帶來的法律和政策風險。要堅持公開、公平、公正和透明的原則，實施醫(yī)藥分開、破除以藥補醫(yī)機制，認真評估藥房供應鏈優(yōu)化合作模式，使其符合國家相關法律法規(guī)，切斷藥品收入與醫(yī)療機構及醫(yī)生的利益關系。

（二）切實加強臨床藥學專科建設

各級醫(yī)療機構應根據(jù)《上海市醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會管理規(guī)定》積極開展藥事會相關工作，健全本機構藥事會組織架構和工作制度，按規(guī)范開展日常工作。推動藥物治療相關臨床診療指南和藥物臨床應用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構藥物使用情況。建立藥品遴選制度，保障藥事管理程序公開透明、臨床用藥合理安全。

加強臨床藥學專科建設，積極支持并參與上海市臨床藥學重點專科建設。各級醫(yī)療機構應當在人力、資金、設施設備和院內政策等方面加大對臨床藥學的投入力度。入選重點專科建設項目的單位應力爭在藥學臨床、教學、科研和管理等方面有全方位的提升，并在專科建設和發(fā)展方向方面，與臨床醫(yī)學專科緊密銜接，形成合力及獨特的專業(yè)技術優(yōu)勢。共同促進藥物合理、科學、規(guī)范使用，實現(xiàn)精準治療，保障醫(yī)療質量和安全。逐步建設并發(fā)展的本市臨床藥學重點專科集群要起到積極示范、引領和輻射作用，進一步帶動全市各級醫(yī)療機構的臨床藥學工作發(fā)展。

（三）重點推進臨床藥師隊伍建設

各級醫(yī)療機構應積極落實臨床藥師制，支持本院藥師參加本市西醫(yī)、中醫(yī)及社區(qū)臨床藥師能力提升項目，合理配備臨床藥師，打造一支“以病人為中心、以合理用藥為核心”的臨床藥師隊伍。積極創(chuàng)造條件，切實保障藥師脫產(chǎn)培訓時間，將培訓完成情況與年度考核、評優(yōu)、職稱評定等工作掛鉤，安排培訓合格的藥學人員從事臨床藥師工作。

臨床藥師作為臨床治療團隊的成員之一，應當全職參與臨床藥物治療工作，直接為患者提供藥學專業(yè)技術服務，進行藥學查房和藥師會診，開展對所在病區(qū)的藥物治療醫(yī)囑審核，與醫(yī)生共同制訂藥物治療方案，保證用藥安全有效。

（四）全方位提升臨床藥學服務能級

鼓勵各級醫(yī)療機構開展體現(xiàn)專業(yè)技術優(yōu)勢和價值的臨床藥學服務，包括但不僅限于治療藥物監(jiān)測（tdm）、精準藥學個體化治療、藥學監(jiān)護、參加多學科會診等。部分醫(yī)療機構已探索開設合理用藥咨詢門診，待條件成熟時，鼓勵本市醫(yī)療機構逐步全面開設合理用藥咨詢門診。鼓勵醫(yī)療機構探索實行藥師院際會診，開展臨床藥學教學和藥學應用研究。

（五）探索建立合理激勵機制

各醫(yī)療機構應結合實際，確定臨床藥學服務質量標準，明確服務內涵，規(guī)范服務流程，通過藥師提供的各項具體藥事服務內容，在薪酬上體現(xiàn)藥師的勞動技術價值。保障藥師薪酬待遇，使藥師隊伍人員穩(wěn)定并合理發(fā)展。鼓勵醫(yī)療機構用優(yōu)厚條件吸引臨床藥學優(yōu)秀人才，同時著力選拔培養(yǎng)院內青年臨床藥師，用合理的工資待遇促使院內藥學人才隊伍健康穩(wěn)定發(fā)展。

三、多管齊下，切實加強臨床用藥行為規(guī)范

（一）落實各項法律法規(guī)，加強臨床用藥監(jiān)管

各醫(yī)療機構應嚴格遵守《藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《中成藥臨床用藥指導原則》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》等國家法律法規(guī)，同時遵守《上海市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(2012年版)》《關于本市進一步加強處方審核和處方點評工作促進臨床合理用藥的通知》《關于進一步加強本市醫(yī)療機構重點監(jiān)控藥品管理的通知》等規(guī)定，加強臨床用藥監(jiān)管，避免不合理用藥和錯誤用藥，尤其是對本市規(guī)定的重點監(jiān)控藥品類別加強管理。

（二）完善制度流程，加強處方審核調劑

各級醫(yī)療機構應根據(jù)《處方管理規(guī)定》及本市其他規(guī)定，完善處方審核調劑的制度和流程，落實處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關規(guī)定，做到“四查十對”。藥師進行處方審核過程中，認為存在用藥不適宜時，應告知處方醫(yī)師，及時溝通，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者錯誤用藥，應當拒絕調劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。

（三）以信息化為支撐，推廣處方前置審核

各級醫(yī)療機構應運用信息化手段盡快開展門急診處方前置審核工作，鼓勵開展住院醫(yī)囑審方全覆蓋。推廣長征、市六醫(yī)院等醫(yī)療機構門診處方、病房醫(yī)囑前置審核的做法與經(jīng)驗，盡快收集、篩選、整合符合本醫(yī)療機構特點的處方前置審核規(guī)則，開發(fā)建立功能與實際需求相一致的信息系統(tǒng)。利用信息系統(tǒng)對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，確保臨床用藥安全，提高患者就醫(yī)過程中的獲得感和滿意度。推進藥物劑量、配伍禁忌、不良反應智能提示、用藥權限設置等相關功能的開發(fā)應用，加強系統(tǒng)的監(jiān)測、警示和攔截作用，用信息化手段提升臨床用藥管理水平。鼓勵有條件的區(qū)衛(wèi)生計生行政部門，借助區(qū)中心醫(yī)院平臺，探索建立處方前置審核區(qū)域中心，直接服務區(qū)域內的社區(qū)衛(wèi)生服務中心等其他醫(yī)療機構。

（四）鎖定重點監(jiān)控藥品，加強處方點評工作

各級醫(yī)療機構應按照《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《上海市醫(yī)療機構處方點評工作管理規(guī)定》及其他相關規(guī)定開展處方點評工作，規(guī)范臨床處方行為。對糖皮質激素類藥物、抗菌藥物、麻精藥品、抗腫瘤藥物、中成藥、中藥飲片（含顆粒劑）、輔助性藥品、營養(yǎng)性藥品等進行分類專項點評，逐步建立健全專項處方點評制度。鼓勵有條件的醫(yī)療機構開展專項處方點評或區(qū)域聯(lián)合處方點評。中醫(yī)醫(yī)療機構應按照規(guī)定對中藥飲片的處方進行點評，減少和避免不合理用藥。

重視處方點評結果的應用，定期公布處方點評結果，登記和通報不合理處方。對存在使用量不合理增長的藥品，實施限購、暫停采購等措施。對存在問題進行匯總和綜合分析，研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關部門和科室落實質量改進措施，處方點評結果應納入相關科室及工作人員的績效考核、年度考核指標和醫(yī)師定期考核等指標體系，建立健全相關獎懲制度。

（五）以藥品監(jiān)測為基礎，探索開展臨床綜合評價

各級醫(yī)療機構應建立臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預警制度，并開展監(jiān)測、分析和評估等相關工作。有條件的醫(yī)療機構可探索開展藥品臨床綜合評價試點工作，對藥品臨床使用的安全性、經(jīng)濟性、有效性、依從性等進行綜合評價，進而對臨床合理規(guī)范用藥起到正面導向作用。同時，要建立藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度。要支持配合全國抗菌藥物臨床應用管理數(shù)據(jù)采集、全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、本市抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)等專項工作，保證數(shù)據(jù)準確、及時報送。

四、探索創(chuàng)新，加快提高藥事管理整體水平

（一）采取創(chuàng)新手段，加強藥事管理

各級醫(yī)療機構應通過建立重點監(jiān)控藥品目錄、負面清單、院內公示處方點評結果、院內約談等手段，依托信息化建設，利用大數(shù)據(jù)手段，對臨床使用不規(guī)范、價格金額較大的藥品進行重點管理。對問題突出或者多次出現(xiàn)異常的藥品，各區(qū)衛(wèi)生計生行政部門和各辦醫(yī)主體可適時采取行業(yè)內公開公示的方式，加大對醫(yī)療機構的監(jiān)督力度，構建良好行業(yè)生態(tài)。

鼓勵有條件的辦醫(yī)主體或醫(yī)療聯(lián)合體，探索開展“總藥師”制試點工作，實行“總藥師”負責制，形成統(tǒng)一、共享的藥事管理和藥學技術標準，以及不同類別、同樣優(yōu)質的臨床藥學服務、教學和科研模式。先在一定范圍的醫(yī)療機構內試行，以切實提高整體的藥事管理水平和臨床藥學服務能力。待試點取得成效后，再在全市范圍內推廣。

（二）依托信息化手段，普及合理用藥知識

各醫(yī)療機構應通過多樣化的信息化手段，采取群眾喜聞樂見的形式，加強合理用藥宣教工作。門診藥房強化合理用藥窗口咨詢指導工作，通過制作用藥宣傳折頁、候診區(qū)大屏幕播放宣傳視頻、開設微信公眾號等方式對患者進行宣教，方便患者通過各種智能終端查詢藥品用法、用量及注意事項。合理用藥咨詢門診探索開展對慢性病患者的用藥隨訪工作，尤其是同時患有多種慢性疾病的老年患者。

（三）加強中醫(yī)藥事管理

各中醫(yī)醫(yī)療機構應建立完善中藥藥事管理組織機構。按照國家和本市中藥飲片管理相關規(guī)定和要求，加強中藥飲片采購、驗收、儲存、調劑、煎煮、臨方炮制等各個環(huán)節(jié)的質量管理以及飲片處方管理，強化中藥飲片臨床應用管理。積極開展接受患者委托，按照醫(yī)生處方制作丸、散、膏等劑型的個體化特色藥學服務，挖掘整理傳統(tǒng)中醫(yī)藥制作加工方法，并推廣使用，執(zhí)行本市有關中藥飲片煎藥管理的規(guī)定，方便人民群眾。

（四）鼓勵開展靜脈用藥集中調配

各醫(yī)療機構根據(jù)實際需要建立靜脈用藥集中調配中心，將腸外營養(yǎng)液和危害藥品靜脈用藥進行集中調配和供應。已經(jīng)建立靜脈用藥集中調配中心的，應該遵守《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》《靜脈用藥集中調配操作規(guī)程》，加強規(guī)范管理，保障用藥安全。尚未建立靜脈用藥集中調配中心的醫(yī)療機構，鼓勵其創(chuàng)造條件開展此項工作。

五、積極應對，不斷健全藥品供應保障制度

（一）做好短缺藥品監(jiān)測及供應保障工作

在已有的15家短缺藥品監(jiān)測哨點醫(yī)院的基礎上，本市將進一步拓展哨點醫(yī)院的范圍與規(guī)模。所有哨點醫(yī)院應及時通過陽光平臺對短缺藥品信息進行快報。其他醫(yī)療機構通過電話、書面函件等方式報送本市藥品集中采購相關工作機構，使其掌握全市藥品供應情況，及時采取掛網(wǎng)采購、督促供應等分類處理措施，保障藥品正常供應。

（二）鼓勵醫(yī)療機構探索實施藥品集團采購

根據(jù)國家有關藥品聯(lián)合采購的精神，同時借鑒國外集團采購組織（gpo）的模式，鼓勵醫(yī)療機構以隸屬關系、區(qū)域合作、醫(yī)療聯(lián)合體等形式開展藥品聯(lián)合采購。通過相關成員單位（醫(yī)療機構）合并訂單，提高藥品集中度，優(yōu)化用藥目錄，形成批量優(yōu)勢，生產(chǎn)（或供應）企業(yè)參與競爭，形成低于掛網(wǎng)價的結算價，降低虛高藥價，控制藥費不合理增長，促進臨床安全合理用藥。

各區(qū)衛(wèi)生計生行政部門、各辦醫(yī)主體要高度重視藥事管理與藥學服務工作，將其開展情況作為重要指標納入各種考評體系。對不履行或不規(guī)范履行藥事管理職責，不支持推動藥學服務轉型發(fā)展，或違反相關規(guī)定的醫(yī)療機構，應進行督促整改，追查責任。

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會

2018年5月15日